私は貴社との取引に伴い、現在、暴力団・暴力団員・暴力団準構成員・暴力団関係企業・総会屋等、
社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等、その他これらに準ずるもの(以下、これらを「反社会的勢力」という）に
該当しないことを表明し、以下の通り誓約いたします。なお、本契約書にて誓約した事項については、本契約書提出以前に記者との間で締結した一切の契約及び本誓約書提出以降に私・貴社間で締結する一切の契約(以下「私・貴社間の契約」という)
について適用されることを私は了承します。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記

１．私は、私・貴社間の契約に際し、反社会的勢力に該当しないこと、および次の各号に該当しないことを表明し、かつ、
　　将来にわたっても該当しないことを誓約します。
　（１） 反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係を有すること
　（２） 反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
　（３） 自社、自己もしくは第三者の不正の利用を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、
　　　　　不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること
　（４） 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
　（５） 役員または経営に実質的に関与している者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること
２．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
　（１） 暴力的な要求行為
　（２） 法的な責任を越えた不当な要求行為
　（３） 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
　（４） 風説を流布し、偽計を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
　（５） その他前各号に準じる行為